תרופות נוגדות דיכאון – התפכחות הפסיכיאטריה

המאמר "תרופות נוגדות דיכאון: כבדהו וחשדהו" של ד"ר פסח ליכטנברג (מעריב, 'לבריאות' אפריל 2010) , חושף את השבר והעדר יכולת של הפסיכיאטריה להבנת הדיכאון והטיפול בו.
(ציטוטים מהמאמר מופיעים באותיות בצבע שחור)

אבחון טיפול ותיוג לקויים במצבי דיכאון
דיכאון בפסיכיאטריה הוא מושג רחב, רחב מידי.
לא אשכח אדם שהיה אצלי בטיפול שללא סיבה הנראית לעין סבל ממועקה קשה …בשארית כוחותיו היה קם ממיטתו … מסתובב בין בניינים גבוהים .. בתקוה למצוא אחד עם גישה לגג ממנו יוכל לקפוץ אל מותו המיוחל.
אני זוכר גם את הבחורה הצעירה שחברה בגד בה עם חברתה. היא הגיבה בבכי, עצבנות וחוסר עניין בעיסוקיה. לא עלה בדעתה לשלוח יד בנפשה. ..
בשני המקרים האנשים אובחנו כסובלים מדיכאון, ובשני המקרים הוצע להם טיפול בתרופות נוגדות דיכאון. אבל מה באמת היה משותף לשני המקרים? הסימפטומים היו שונים, הנסיבות בהן הופיע הדיכאון היו שונות, אפילו החוויה האישית הייתה שונה. רק האבחנה הייתה זהה וכתוצאה מכך גם הטיפול.

הטיפול התרופתי בדיכאון לא אפקטיבי
פסיכיאטרים רבים מתפכחים כיום לגבי מגבלות הטיפול התרופתי בדיכאון. הטיפול יועיל בקושי למחצית מהלוקים בו, וזה כמובן נתון מאכזב. כשלוקחים בחשבון שטיפול בפלסבו ("אינבו" בעברית, כגון כדורי דמה), יכול להשפיע לטובה בכשליש מהמקרים, התועלת של התרופות נמצאת שולית הרבה יותר ממה שאנחנו מקווים.

לתרופות נגד דיכאון מגוון תופעות לוואי
לתרופות נוגדות דיכאון יש מגוון השפעות לא רצויות. ולפעמים אף קושי להפסיק את הטיפול בהם. הרופא צריך לדבר על כך ברגישות, תוך התחשבות בכך שעצם הדיון על תופעות לוואי עלול להגביר את סיכויי הופעתן.
אחת מתופעות הלוואי הפחות הפחות מדוברות היא שהמטופל ישלה את עצמו שטיפל בבעיה ופתר אותה, מאחר והסבל פחת. בכך הוא יחמיץ לעשות חשבון נפש מעמיק יותר ולשנות את הטעון שינוי.

חברות התרופות עורכות קמפיינים לשינויים תרבותיים להגביר הצריכה לתרופות נגד דיכאון
תעשיית התרופות שחששה תחילה כי לא יאותרו מספיק חולים כדי להצדיק השקעה כלכלית בתרופות אלה, פעלה להעלאת המודעות לדיכאון בקרב מטפלים ומטופלים, ובכך להרחיב את שוק הצרכנים הפוטנציאלי. במקביל, ייתכן שהסיבולת לסבל בעולם המערבי ירדה, כך שהדכדוך על כל גווניו מאבד לגיטימציה (בשנים האחרונות פונים אלי קליינטים עם דיכאון, כשבפיהם התלונה שהם סובלים מ"חוסר איזון כימי במוח"). היום הגענו למצב שההגדרות הרשמיות לדיכאון רחבות מאוד, ובוודאי כוללות סוגים רבים ומגוונים של מצוקה נפשית.

למאמר המלא הקלק על התמונה…

תרופות נוגדות דיכאון: כבדהו וחשדהוקישורים:

חולים מדווחים על תופעות לוואי בטיפול תרופתי פי 20 מהפסיכיאטרים המטפלים

המאמר:
Depression Medication: Patients Report 20 Times More Side Effects Than Recorded in Charts, Study Finds

מחקר: (20 אפריל 2010) – מחקר מבית החולים 'רוד איילנד' מראה כי חולים מדווחים על תופעות לוואי של תרופות לטיפול בדיכאון פי 20 יותר מאשר פסיכיאטרים דווחו. החוקרים ממליצים על שימוש בשאלון הערכה עצמית של מטופלים במחקרים קליניים כדי לשפר את ההכרה של תופעות לוואי. ממצאי המחקר פורסמו ב "Journal of Clinical Psychiatry", כרך 71, מס '4, זמין באינטרנט עכשיו לפני ההדפסה.

אחת הסיבות השכיחות ביותר להפסקת טיפול בתרופות דיכאון הוא תופעות לוואי שהחולים עלולים לחוות. הפסקה מוקדמת של התרופה קשורה גם לתוצאות טיפול לא אפקטיביות. במחקר האחרון של ד"ר מארק צימרמן, החוקר הראשי, מנהל הפסיכיאטריה אשפוז בבית החולים רוד איילנד, מציין כי למרות החשיבות הקלינית של איתור תופעות לוואי, מחקרים מעטים בחנו את נאותות הגילוי ושיטות התיעוד בשימוש בקרב המטפלים.

צימרמן וחבריו ביקשו מ- 300 מטופלים בטיפול מתמשך בדיכאון לדרג את תדירות 31 תופעות לוואי. ממצאים אלו נבדקו והושוו לתופעות לוואי מהמידע שנרשם על ידי הפסיכיאטרים המטפלים.

הממצאים מעידים כי מספר ממוצע של תופעות לוואי שדווחו על ידי מטופלים היה פי 20 גבוה יותר מאשר המספר שנרשם על ידי הפסיכיאטר המטפל. כאשר המטופלים דיווחו על תופעות הלוואי כ"לעתים קרובות מתרחש" או "מטריד מאוד" השיעור היה עדיין גבוה פי שתיים עד שלוש פעמים יותר מזה שדווח ע"י המטפלים.

צימרמן, שהוא גם פרופסור לפסיכיאטריה להתנהגות האנושית בבית ספר לרפואה 'אלפרט וורן' של אוניברסיטת בראון, אומר, "למרות החשיבות הרבה שיש לתופעות לוואי על הפסקת הטיפול התרופתי , יש עדויות כי רופאים לא יכולים לעשות עבודה יסודית ולאתר מידע לגבי נוכחותם של תופעות הלוואי. מחקר זה מצא כי רופאים לא מציינים תופעות לוואי שדיווחו המטופלים על שאלון תופעות לוואי .. "

קישורים:

  • מדוע סמים פסיכיאטריים תמיד רעיםד"ר דאגלס ג. סמית, אני כבר לא ממליץ על תרופות פסיכיאטריות לאף אחד. זה נראה קיצוני במדינה הזו (ארה"ב) כי אנחנו בעיצומה של "המהפכה הביולוגית". נראה שכולם מניחים שתרופות יעילות במיוחד עבור מחלות נפש שונות אשר לפחות בחלקן עקב בעיות כימיות או גנטיות. אני מאמין שהמדע מאחורי זה פגום באופן רציני. הוא מבוסס על הנחות מוטעות שהובילו להנצחת מיתולוגיה עצמית (ועל רווחים עצומים לחברות התרופות). …
  • פסיכיאטרית יקרה: "אנו רואים בך כאחראית להידרדרותו של בננו"– מכתב קורע לב ששלחה אם לילד בן 8, לפסיכיאטרית שטיפלה בבנה, לאחר שזה אובחן כסובל מתסמונת כפייתית – OCD – מכתב שחובה לכל אב ואם לקרוא אותו. .. 01.2010
  • גננות רוצות שקט בגן והן להוטות מידי לשלוח ילדים לפסיכיאטרים -הכתבה "ברוב קשב" מירב שלמה מלמד , ידיעות תל אביב , חינוך , 26.03.2010 – ב- 2009 נרשמה עלייה של כשבעה אחוזים בהפניית ילדים עד גיל שש למכוני אבחון של הפרעות קשב וריכוז. ד"ר אורלי נקר: מדובר ב"הפניית יתר" מצד גננות למכונים
  • נוגדי חרדה – גיהנום ההתמכרות והגמילהגוון אולסן עבדה 15 שנים כנציגה בתעשיית התרופות, וחלק מהתמחותה היה סמים פסיכיאטריים. סמים אשר לא מכרה אך הכירה מקרוב הם נוגדי החרדה. גוון השתמשה בנוגד חרדה קסנקס במשך כ- 10 שנים, שבהם התמכרה לסם אך חשבה שהצורך בסם נובע עקב לחץ ומתח בעבודה. גוון טוענת כי הפסיכיאטר הטיפוסי לא יסייע להשתחרר מההתמכרות לסם משום שבהכשרתם הפסיכיאטרים כיום יודעים לטפל רק טיפולים תרופתיים, והם אינם רוצים לאבד מטופלים.

נוגדי דיכאון אינם יעילים יותר מפלצבו

הכתבה נוגדי דיכאון אינם יעילים יותר מפלצבו , 19/03/2008 ד"ר ג'ון בריפה – מיוחד לאפוק טיימס

ממחקרים ומבדיקה של ארבע סוגי של נוגדי דכאון נמצא כי ברוב המקרים יעילותם אינה גדולה מפלצבו

אינני יודע אילו חדשות בנושאי בריאות הסתובבו בחלקים אחרים של הגלובוס, אך כאן בבריטניה, לא יכולנו לזוז לאחר "החשיפה" שגילתה כי ברוב המקרים נוגדי דיכאון פופולאריים אינם יעילים יותר מפלצבו [1].

הסיפורים בנושא זה נפוצו לכל עבר כתוצאה מפרסום של מחקר חדש שבחן תוצאות מבדקים של ארבעה סוגים של נוגדי דיכאון ביניהם תרופות "חוסמות ספיגה מחדש של סרוטונין" (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRIs) כמו פרוקסטין (סרוקסט, פקסיל) ופלואוקסטין (פרוזאק) [2]. הדבר המעניין במחקר זה הוא שהוא איחד תוצאות של מחקרים שפורסמו וכאלה שלא פורסמו.

חושפים מידע נוסף

הסיבה לרלבנטיות של מחקר זה היא שתעשיית התרופות ידועה כמי שקשורה בהטיית פרסומים על פי צרכיה. התנהלות כזו – פרסום של תוצאות מועדפות וקבירת מידע יעיל פחות, עלולה לתת לרופאים ולמטופלים שלהם רושם מעוות למדי לגבי יעילות הטיפול שניתן. איחוד של מידע שפורסם ושלא פורסם ייתן, באופן בלתי נמנע, הנחיה מדויקת יותר באשר ליעילות הטיפול.

במקרה זה, איחוד המידע הצביע על כך כי נוגדי דיכאון אינם פועלים טוב יותר מפלצבו פרט למקרים בהם מדובר בדיכאון חמור. כיוון שרובם המכריע של האנשים הנוטלים נוגדי דיכאון אינם נופלים בקטגוריה של אלה הסובלים מדיכאון חמור, תוצאות המחקר מראות כי באופן כללי עדיף באותה מידה שייטלו גלולת סוכר במקום נוגדי הדיכאון שהם יקרים ובעלי פוטנציאל טוקסי.

בעודי מקשיב אתמול לרדיו שמעתי יותר מהתבטאות אחת באשר לתוצאות אלו ולגבי ההשלכות שלהן. במקביל הזהירו את האנשים שלא להפסיק ליטול את התרופות בבת אחת. המסר היה "לכו והיוועצו ברופא שלכם". סביר להניח שיהיו כמה התייעצויות לא נינוחות עם רופאי המשפחה בשבוע או בשבועיים הבאים בעקבות ממצאי מחקר זה.

קשה להפסיק

אני מאמין כי אנשים רבים יכעסו על כך שכבר נטלו נוגדי דיכאון, בלי קשר לעובדה שהמידע לא תומך ביעילותם. אולם זוהי רק חלק מהבעיה: אם אנשים יחליטו להפסיק ליטול את התרופות, הם עלולים לגלות כי הם מתקשים בכך. הפסקה חדה (ואף גמילה הדרגתית) מתרופות נוגדות דיכאון עלולה לגרום לתסמיני גמילה די מתישים כמו סחרחורות, חרדה, הפרעות שינה ושינויים במצב הרוח.

אם כך לא רק שאנשים רבים נטלו שלא במודע תרופה שבאופן כללי אינה טובה יותר מפלצבו, אלא הם עלולים למעשה להרגיש רע יותר לעומת מקרים בהם היו נוטלים את הפלצבו, מאחר והפסקת נטילת התרופה עצמה היא די קשה.

אני לא מומחה לגמילה מנוגדי דיכאון אך אני יכול לומר מניסיון כי אנשים שרוצים ללכת במסלול זה צריכים להיגמל באופן מאוד הדרגתי במשך מספר שבועות או חודשים ואולי אף יותר משנה.

ובאופן כללי הדרך הטובה ביותר לעשות זאת היא בהשגחת הרופא המטפל.

למרות שמחקר חדש זה יצר כותרות גדולות, העובדה היא שאין כל חדש בסיפור הזה. בינואר האחרון התפרסם מאמר שהראה די בבירור כי מחקרים "שליליים" רבים אחרים שבדקו נוגדי דיכאון אפילו לא הגיעו לפרסום.

כמה אנשים קוראים לחייב לפרסם מחקרים שבודקים נוגדי דיכאון. אני תומך בכך אולם אני מציע להרחיב את הרעיון באשר לכל התרופות.

תמיכה בתקופת הגמילה

הייתי רוצה גם לראות את חברות התרופות פועלות באופן אחראי בכך שיעניקו חסות לתכניות חינוך לרופאים – שלא יכריחו אותם לרשום יותר מרשמים לנוגדי דיכאון אלא לגרום להם לרשום פחות. ומה באשר למסירת מידע במסגרת תכניות אלה באשר לאופן בו רופאים יכולים לתמוך בצורה הטובה ביותר במטופלים שרוצים להיגמל מתרופות אלו – בפרט אלה הסובלים מגמילה?

אולם יש לי הרגשה שזה לא עומד לקרות בזמן הקרוב כיוון שזה עלול להסתכם בהודאה טקטית כי הבעיה נגרמה, בחלקה, בשל הכישלון של חברות התרופות לחשוף באופן חופשי ומרצון את כל המידע שברשותן.

אך אני מאמין שחברות התרופות תאלצנה לחפור עמוק בכל מקרה: לא קשה מדי לדמיין כי אנשים ירגישו שחייבים להם פיצוי כלשהו, גם אם יצטרכו לעבור דרך בתי המשפט כדי לקבלו.

[1] חומר שדומה בצורתו לתרופה אך אינו מכיל חומר פעיל. בדרך-כלל בודקים תרופות חדשות בניסויים קליניים לעומת פלצבו – משווים את השפעת התרופה לזו של הפלצבו כדי להעריך את יעילותה.
[2] Kirsch I, et al. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the food and drug administration. PLoS Medicine. 2008:5(2): e45

* דר' ג'ון בריפה הוא רופא המתגורר בלונדון, סופר ומחבר בתחום הבריאות ובעל עניין בתחום התזונה והרפואה הטבעית.

קישורים:

נוגדי דיכאון אינם יעילים בדיכאון קל עד בינוני ועלולים לגרום למחשבות אובדניות, מומים מולדים, וירידה בתפקוד המיני

הכתבה מומחים: אתם בדיכאון קל? אל תקחו תרופות , יפה שיר רז, מנטה , ynet , מרץ 2010

אתם במשבר? הרופא רשם לכם תרופה נגד דיכאון? לא בטוח שהיא תעזור לכם יותר מפלצבו. מחקרים חדשים מצביעים על כך שהתרופות האנטי דיכאוניות יעילות רק במצבים של דיכאון בינוני עד קשה

כשמצבה הנפשי של רחל (שם בדוי) לא השתפר, הפנה אותה הפסיכיאטר שלה לטיפול ביחידה לאשפוז יום פסיכיאטרי במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב). למרות שהפסיכיאטר הגדיר את מצבה כדיכאון קל יחסית, אף אחת מהתרופות נוגדות הדיכאון שהוא רשם לה לא הועילה. היא הייתה מיואשת. ”באבחון שערכנו לה התברר שהיא סבלה ממצוקה נפשית קשה מאוד על רקע משבר שעברה עם בנה”, מספר ד”ר שאול שרייבר, מנהל המערך הפסיכיאטרי והיחידה לאשפוז יום פסיכיאטרי באיכילוב. ”הפסקנו את התרופות ובמקומן התחלנו בהתערבות שיחתית עם פסיכיאטר ובליווי של מרפאה בעיסוק. כעבור כמה שבועות, רחל התאוששה והשתחררה מהטיפול במחלקה ללא דיכאון וללא תרופות”.

מאז פרץ לחיינו הפרוזאק לפני כ־20 שנה הפכה נטילת תרופות נוגדות דיכאון לעניין שגרתי ואף אופנתי בתרבות המערבית. על פי נתוני ה־IMS Health (חברה בינלאומית המספקת לחברות התרופות נתוני מכירות), ב־2008 ניתנו בישראל 2,107,763 מיליון מרשמים לתרופות אלה. יתרה מכך, בשנים האחרונות נרשמה עלייה מטאורית בצריכתן. מנתוני שירותי בריאות כללית עולה כי בשנים 2005־2009 חלה עלייה של 35% במטופלים שנרשמו להם תרופות נגד דיכאון, ובמכבי שירותי בריאות מדווחים על עלייה של 209% בצריכת נוגדי דיכאון בשנים 2003־2009. הטרנד האופנתי הזה סוחף אחריו לא רק חולי דיכאון, אלא גם הרבה מאוד אנשים שמתקשים להתמודד עם בעיות היומיום ומחפשים מזור בכימיקלים במרשם רופא.

קל או חמור?

אך האומנם התרופות האלה כה יעילות בכל מצב? סקירת מחקרים חדשה שפורסמה בחודש ינואר בכתב העת הרפואי היוקרתי JAMA מפקפקת בהנחה הרווחת הזאת וטוענת שרק אנשים הסובלים מדיכאון חמור יכולים באמת להרוויח מנטילת תרופות נגד דיכאון, בעוד שבקרב אלה הסובלים מדיכאון קל עד בינוני, יעילותן של התרופות האלה מוטלת בספק. החוקרים ניתחו נתונים משישה מחקרים שבדקו את יעילותן של שתי תרופות נוגדות דיכאון, פרוקסטין ואימיפרמין. במחקרים השתתפו 718 מטופלים שאובחנו כסובלים מדיכאון מג’ורי (דיכאון קליני) ברמה קלה עד חמורה. המשתתפים קיבלו אחת משתי התרופות או לחלופין, תרופת דמה (פלצבו) למשך 6־11 שבועות. הממצאים הראו שבקרב המטופלים עם דיכאון חמור – חל שיפור ניכר בקבוצה שנטלה את התרופה לעומת אלה שנטלו את הפלצבו. לעומת זאת, בקרב מטופלים עם דיכאון קל עד בינוני, היתרון של התרופה על פני הפלצבו היה מזערי.

המאמר ב־JAMA חולל סערה בקהילה הרפואית וגם בתקשורת העולמית, ולא בכדי. אחרי הכל – תחת ההגדרה של ”דיכאון קל עד בינוני” נופלים רוב נוטלי התרופות נוגדות הדיכאון. אך עבודה זו אינה הראשונה שמעלה תהיות באשר ליעילותן של התרופות נוגדות הדיכאון בטיפול בחולים הסובלים מדיכאון קל עד בינוני. סקירת מחקרים קודמת, שפורסמה בפברואר 2008 בכתב העת הרפואי החשוב והמקוון PLoS Medicine, הגיעה אף היא למסקנה דומה. החוקרים בדקו את כל המחקרים שמומנו על ידי חברות התרופות על שש התרופות נוגדות הדיכאון הפופולריות ביותר שאושרו בין 1987 ל־1999 ובחנו 47 מחקרים שבדקו את יעילות התרופות אל מול פלצבו. ממצאי הסקירה הראו שבקרב חולים עם דיכאון קל עד בינוני, יעילות התרופות אינה גבוהה מזו של תרופת פלצבו. למעשה, הבדלים משמעותיים לטובת התרופות נמצאו רק בחולים עם דיכאון המוגדר כחמור מאוד.

ד”ר שאול שרייבר: ”התופעה של האנשים שרצים לרופא כדי לקבל תרופה, הפכה כיום למגפה חברתית. תרופות נגד דיכאון יכולות לעזור אך ורק למי שבאמת סובל מדיכאון. כל מי שמבקש לעשות ’קוסמטיקה של רגשות’ באמצעות תרופות עושה לעצמו עוול

לאן נעלמו חלק מהמחקרים?

כיצד זה ייתכן? מה בנוגע לכל אותם מחקרים שהראו שנוגדי דיכאון כן יעילים יותר מפלצבו? אלה שהוגשו ל־FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) ושהביאו לאישורן של התרופות האלה? ובכן, השאלה היא באילו אוכלוסיות בדיוק הוכיחו המחקרים יעילות. חברות התרופות אמנם טוענות שהתרופות נגד דיכאון הוכחו כיעילות בכל מצבי הדיכאון, אך מחברי הסקירה ב־JAMA טוענים שרבים מהמחקרים כללו רק חולים עם דיכאון חמור, ולא כאלה המוגדרים כבעלי דיכאון קל עד בינוני, כך שבקבוצה זו, למעשה, העדויות ליעילות רחוקות מלהיות מוצקות.

למרות ההאשמה המרומזת בדבריהם של החוקרים, את האצבע הנוזפת בנושא הזה צריך להפנות בעיקר לרשויות הרגולטוריות, ה־FDA וה־EMEA (רשות התרופות האירופית), שהן המכתיבות לחברות אילו מחקרים לבצע לצורך האישורים שהן מספקות. אילו היו הרשויות דורשות מיצרניות התרופות לבצע מחקרים ספציפיים באוכלוסיות המוגדרות כבעלות דיכאון קליני קל עד בינוני, לא הייתה להן מן הסתם ברירה אלא לעשות זאת.

בעיה נוספת, שאף היא עלולה לגרום להטיה משמעותית בתפיסת יעילותן של התרופות נגד דיכאון הן על ידי רופאים והן על ידי ציבור צרכני התרופות האלה, היא שמתברר שהדיווח על ממצאי המחקרים שמבצעות חברות התרופות הוא סלקטיבי למדי. מחקר שפורסם בכתב העת הרפואי היוקרתי New England Journal of Medicine בינואר 2008, מצא שחלק גדול מהמחקרים שמראים שהתרופות נוגדות הדיכאון לא עובדות – אינם מפורסמים בספרות הרפואית. לטענת מחברי המחקר, מי שקורא את הספרות שפורסמה עלול להתרשם בטעות ש- 94% מהמחקרים שבוצעו היו בעלי ממצאים חיוביים. זאת, בעוד שעל פי הניתוח של ה־FDA, רק 51% היו חיוביים. המחברים מבהירים כי אי אפשר להחליט מי אחראי להטיה: החוקרים, מממני המחקרים או עורכי העיתון והסוקרים העמיתים, שבוחרים אילו מחקרים לפרסם.

מגפה חברתית

למרות הממצאים המדאיגים האלה, ד”ר שאול שרייבר סבור שאין טעם להאשים את חברות התרופות: ”החברות מתפרצות לדלת פתוחה משום שהציבור דורש את התרופות נוגדות הדיכאון באותה מידה שהן מעוניינות למכור אותן”, הוא טוען. ”לחברות התרופות יש הטיה ’בילט־אין’, שהיא בהחלט מרגיזה, אבל היא חלק מהווייתן כי חברות נועדו להרוויח. הבעיה היא הכמות הדרמטית של אנשים שבוחרים להדביק על עצמם תווית של דיכאון בגלל בעיות שהן למעשה מצוקות חיים, כגון מוות של אדם יקר, פרידה מבן או בת זוג או לחצים בעבודה. התופעה של האנשים האלה, שרצים לרופא כדי לקבל תרופה, הפכה כיום למגפה חברתית של ממש. תרופות נגד דיכאון יכולות לעזור אך ורק למי שבאמת סובל מדיכאון. כאשר נותנים אותן למי שאינו חולה, ברור שיעילותן תהיה זהה לתרופת דמה. כל מי שמבקש לעשות ’קוסמטיקה של רגשות’ באמצעות תרופות עושה לעצמו עוול, משום שמלבד תקוות שווא ותופעות לוואי, הוא לא ירוויח מכך מאומה”.

ואכן, תופעות הלוואי האפשריות הן עוד מרכיב שקשה להתעלם ממנו, בייחוד במצבים שבהם יעילות התרופות לא ברורה. חברות התרופות אמנם טוענות שהן מצטיינות בפרופיל בטיחות גבוה, אך התרופות האלה קושרו לתופעות לוואי לא פשוטות, בהן מחשבות אובדניות,
מומים מולדים (כשנוטלים אותן במהלך ההיריון) וירידה בתפקוד המיני. ב- 2004 הורה ה־FDA לחברות התרופות להוסיף לתוויות של כל נוגדי הדיכאון מסגרת שחורה – האזהרה החמורה ביותר עבור תרופות מרשם – המזהירה מפני סיכון מוגבר למחשבות ולהתנהגות אובדניות בקרב ילדים ומתבגרים.

ובכל זאת, אי אפשר להתעלם מהעובדה שהרבה מאוד אנשים שנוטלים תרופות נגד דיכאון מדווחים שהתרופות האלה עוזרות להם להרגיש טוב יותר.

ד”ר שרייבר: ”איך נדע שהתרופה היא זו שעזרה להם ולא עצם הידיעה שהם מטופלים? זו בדיוק הסיבה שבגללה בודקים במחקרים את ההשפעה של התרופות מול פלצבו, וכפי שמתברר מהסקירות האחרונות, הפלצבו משפיע באותה מידה”.

גם לרופאים שרושמים את התרופה יש חלק במגפה החברתית הזאת.

נכון. ממקרים שמגיעים למחלקה שלנו באיכילוב מתברר הרבה פעמים שהמטופל לא סובל מדיכאון כלל וזאת הסיבה שהטיפול התרופתי לא עבד. זה מצב שמעמיד את הקולגות באור לא נעים”.

אפקט הפלצבו

לנציגי חברות התרופות יש הסבר אחר לממצאים. זה לא שהתרופות נגד דיכאון אינן יעילות לאנשים עם דיכאון קל עד בינוני, טוענות החברות, אלא שאנשים במצב זה פשוט מגיבים ממש טוב לפלצבו. ”כבר בשנות ה־50 היה ידוע שדיכאון קל מגיב יותר לפלצבו”, טוען ד”ר יובל בן־אמנון, פסיכיאטר בכיר והמנהל הרפואי של חברת לונדבק ישראל, יצרנית ציפרלקס. ”ממצא זה עשוי לשפוך אור על חשיבותה של תגובת תרופת הפלצבו במצבי דיכאון קלים, ופחות על ’חוסר יעילות’ לכאורה של התרופות”.

התופעה שד”ר בן־אמנון מדבר עליה אכן מוכרת היטב בספרות הרפואית. היא נקראת ”אפקט פלצבו” – אפקט המתרחש כאשר חולה מקבל טיפול דמה, שאינו כולל את המרכיב הפעיל בתרופה, ולמרות זאת מצבו משתפר. אפקט הפלצבו במחקרים על תרופות נוגדות דיכאון אכן נחשב לגבוה באופן חריג. לשם השוואה, החוקרים במאמר ב־ PLoS Medicine מציינים שבתרופות נגד כאב, הפער בין התרופה לפלצבו הוא כ־50% בממוצע לטובת התרופה.

פרופ’ אבי ויצמן, מנהל יחידת המחקר בבית החולים גהה ופרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת תל אביב, מסכים שהאפקט הזה משחק תפקיד חשוב במדע הנפש. ”אחוז המגיבים לתרופת פלצבו, הן בקרב חולים הסובלים מדיכאון והן בקרב אלה הסובלים מהפרעות חרדה, גבוה מאוד”, הוא אומר, ”ובקרב אנשים הסובלים מדיכאון קל עד בינוני, התגובתיות לפלצבו גבוהה במיוחד. הוא טמון בעובדה שמתן התרופה במחקרים, בין אם מדובר בתרופה פעילה ובין אם מדובר בתרופת דמה, מלווה במפגשים תכופים עם רופא. לעצם המפגש עם הרופא, שמדבר עם החולה ומתייחס לסבל שלו, יש ערך עצום בהקלה על הדיכאון ואפילו בהפחתת התנהגות אובדנית”.

פסיכותרפיה עם פלצבו

אז היכן משאירים אותנו הממצאים האלה? כיצד צריכים רופאים ומטופלים לנהוג? מהמאמר ב־JAMA עולה שראוי היה לשמור את הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון אך ורק לחולים עם דיכאון חמור, ולהימנע, לפחות בשלב ראשון, מלתת אותם למטופלים עם דיכאון קל עד בינוני, אבל מחברי הסקירה נמנעים מלייעץ לרופאים להפסיק לרשום למטופלים שלהם תרופות. במקום זאת הם מבקשים מהמטופלים עצמם לשקול גם אפשרויות אחרות.

”לעתים מגיעים אלי מטופלים עם דיכאון קל שחשוב להם מאוד לקבל טיפול”, אומר פרופ’ ויצמן, ”וכמובן אינני נותן להם גלולת דמה. אבל אם, למשל, בדיקות הדם של המטופל מראות שהוא סובל מחסר בוויטמין 12B או בוויטמין D – למרות שזה אינו טיפול בדיכאון, אני מציע לו לנסות ליטול תוסף כדי להשלים את החסר ומבקש ממנו לבוא אלי שוב כעבור שבועיים. השלמת חסר בוויטמין אינה פלצבו אך כטיפול לדיכאון היא מהווה פלצבו, והשילוב שלו ביחד עם טיפול פסיכותרפי עשוי להיות יעיל מאוד במצבים אלה. ובאמת, על חלק מהמטופלים זה בהחלט עובד והם חוזרים אלי ואומרים לי: ’הצלת אותי. הטיפול מצוין’. אלא שגם הטיפול בפלצבו יכול להיות בעייתי, ולו בשל העובדה הפשוטה שברגע שהוא יהפוך ל'שיטה' והמטופלים יידעו שהם מקבלים פלצבו, הוא יפסיק לפעול. לעומת זאת, הטיפול הפסיכותרפי עדיין מהווה אופציה טיפולית חשובה ויעילה. השיטה הנפוצה ביותר בתחום זה נקראת פסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית (CBT), והיא מתמקדת בדפוסי חשיבה ושינויי התנהגות במטרה לקדם שינוי רגשי” (ראו במסגרת).

ואולי היטיב לנסח זאת ד”ר רוברט ד’רוביס, פסיכולוג ואחד ממחברי המחקר שפורסם ב־JAMA, בריאיון לניו יורק טיימס: ”המסר למטופלים הסובלים מדיכאון קל עד בינוני הוא: ראו, תרופות הן תמיד אופציה, אך יש מעט עדויות שהן יכולות להוסיף למאמצים אחרים ’לנער’ את הדיכאון – בין שמדובר בפעילות גופנית, ובין שבפגישה עם רופא, קריאה על הבעיה או טיפול פסיכותרפי”.

מה אומרות חברות התרופות

חברת אלי לילי: דיכאון הוא מחלה עם מרכיב אינדיבידואלי דומיננטי. לא כל נוגדי הדיכאון זהים, ולא כל החולים מגיבים באותו האופן לתרופות השונות. כאשר הרופא בוחר טיפול בנוגד דיכאון לחולה שלו, עליו לקבל החלטה טיפולית יחד עם המטופל בהסתמך על הצרכים האישיים של כל חולה והפרופיל של התרופות השונות. יש שפע הוכחות מדעיות וניסיון קליני רב המעידים על היעילות של נוגדי הדיכאון, ואלה מהווים חלק משמעותי באפשרויות הקיימות בידי הרופאים לטפל במחלה זו.

אמנם יש עדויות רבות ליעילות של פלצבו בשפע של מצבים רפואיים (כאב, חרדה, יתר לחץ דם, דיכאון, סוכרת וכו’), אך חשוב לציין שההשפעה המיטיבה של הפלצבו אינה אורכת זמן רב ואינה מביאה להפוגה מלאה של התסמינים.

ד"ר יובל בן־אמנון, פסיכיאטר בכיר והמנהל הרפואי של חברת לונדבק ישראל, יצרנית ציפרלקס לטיפול בדיכאון ובחרדה: ”דיכאון הוא הפרעה נפשית שמשפיעה גם על הגוף ועל תפקודיו ולא רק על מצב נפשי. בקרב אנשים הסובלים מדיכאון, קל כקשה, קיימים הורמונים שנמצאו במחקרים כגורמים להפרעות קוגניטיביות קלות. באמצעות טיפול תרופתי בנוגדי דיכאון אפשר לטפל בתופעות אלה. קיימת הסכמה רחבה בקרב רופאים כי הקו הראשון בטיפול תרופתי בדיכאון הינו באמצעות תרופות נוגדות דיכאון המשתייכות לקבוצת SSRI, כגון ציפרלקס. כמו כן, כותבי המאמר מציינים כי החוקרים הציבו השתתפות נתוני כניסה למחקר שהיו גבוהים מדי בחלק מהמחקרים, ולכן ייתכן כי כ־50% מהסובלים מדיכאון נותרו מחוץ למחקר".

מהחברות גלקסו סמית קליין, פייזר וטבע בחרו שלא להגיב לכתבה.

קישורים:

נוגדי דיכאון – מעכבי ספיגה סרוטונין בררניים, SSRI – תופעות לוואי

SSRI (מעכבי ספיגה מחדש של סרוטונין בררניים) הן תרופות מרשם המשמשות לטיפול בדיכאון, נוגדי דיכאון, ובמספר מצבים אחרים של המוח. תרופות מסוג SSRI כוללות:

נוגדי דיכאון לרבות SSRIs גורמים למומים מולדים

מחקר בדנמרק – סמים פסיכיאטריים, נוגדי דיכאון, חרדה, אנטי פסיכוטיים והפרעות קשב גורמים למומים מולדיםסמים פסיכיאטריים גורמים למומים מולדים. מדובר בסמים מכל הסוגים: נוגדי דיכאון כגון פרוזאק, ציפרלקס ועוד, נוגדי חרדה, אנטי פסיכוטיים כגון הלידול, ריספרדל, וסמים להפרעות קשב, ריטלין, קונצרטה.

תופעות הלוואי נפוצות של תרופות SSRI – מאתר MEDTV
ה- SSRI נחקרו ביסודיות במחקרים קליניים. תופעות הלוואי של קבוצה של אנשים שנטלו את התרופה תועדו בהשוואה לקבוצה אחרת שלא נטלה את התרופה.
כתוצאה מכך, אפשר לראות מה תופעות לוואי שהתרחשו, באיזו תדירות הן מופיעות.
בהתבסס על מחקרים אלה, תופעות הלוואי הנפוצות ביותר של ה SSRI כוללות:

* חרדה
* עצירות
* ירידה בחשק המיני (ליבידו)
* שלשול
* סחרחורת
* נמנום
* יובש בפה
* בעיות שפיכה
* עייפות
* בעיות אורגזמה נשית
* כאבי ראש
* אימפוטנציה
* הזעה מוגברת
* עיכול
* נדודי שינה
* אובדן תיאבון
* בחילה
* עצבנות
* אי יציבות (רטט)
* חולשה
* פיהוקים

תופעות לוואי רציניות של SSRI
כמה תופעות לוואי עם SSRI עלולות להצביע על בעיה רצינית, יש לדווח לרופא המטפל מיד. אלה כוללות, אך אינן מוגבלות ל:

* מחשבות או התנהגות אבדנית.
* התקפות חרדה, או בהלה
* עוינות או תוקפנות
* עיסוק בפעילות יוצאת דופן או מסוכנת
* חוסר מנוחה או חוסר יכולת לשבת בשקט
* התרוממות רוח קיצונית או תחושות של אושר העלולות לעבור למצב רוח מדוכא או עצוב, הלוך ושוב
* שינויים אחרים יוצאי דופן בהתנהגות
* הזיות
* קצב לב מהיר
* דפיקות חזה
* קושי בשינה
* סימנים של תגובה אלרגית, כוללים:

  • פריחה בלתי מוסברת
  • כוורות
  • גירוד
  • נפיחות לא מוסברת
  • צפצופים
  • קושי בנשימה או בבליעה.

מה להגיד לרופא המטפל לפני נטילת SSRI (מעכבי ספיגה מחדש של סרוטונין בררניים) אם יש לך:

* הפרעה דו קוטבית או היסטוריה משפחתית של הפרעה דו קוטבית (הידועה גם דיכאון מאניה) * היסטוריה של ניסיונות התאבדות או מחשבות אבדניות * היה לאחרונה התקף לב או אם יש מחלת לב קיימת * התקפים או אפילפסיה * סוכרת * גלאוקומה * מחלת כבד, כולל אי ספיקת כבד או שחמת * בעיות בכליות, כולל אי ספיקת כליות * כל אלרגיה, כולל אלרגיה למזון, צבעים, או חומרים משמרים.

כמו כן, לידע את הרופא המטפל אם את:

* בהריון או חושבת להיכנס להריון
* הנקה
* עישון

ודא כי הרופא המטפל יודע על התרופות שאתה לוקח, לרבות מרשם או שאינן תרופות מרשם, ויטמינים, צמחים ותוספי מזון.

אמצעי זהירות ואזהרות בנטילת SSRI כוללים:

* תרופות נוגדות דיכאון (כולל ה SSRI) עלול להעלות את הסיכון של מחשבות או התנהגות אבדנית אצל ילדים, בני נוער, ומבוגרים. לכן, אם מבחינים בשינויים כלשהם בסימפטומים קיימים סימפטומים חדשים, יש לדבר הרופא המטפל באופן מיידי. חלק מאותם התסמינים עשויים לכלול חרדה, עוינות, פאניקה, אי שקט, הזיות, היפראקטיביות קיצונית, ומחשבות או התנהגות אבדנית.

* לפני שרושמים SSRIs לטיפול בדיכאון, הרופא המטפל צריך לוודא שאין למטופל הפרעה דו קוטבית (במקום דיכאון). לפעמים הסימפטומים של הפרעה דו קוטבית ודיכאון דומים מאוד. SSRI עלול לגרום לבעיות אצל אנשים עם הפרעה דו קוטבית.

* נטילת תרופות מסוג SSRI עם תרופות אחרות המשפיעות על הסרוטונין יכול להגביר את הסיכון לקבוצת תסמינים מסוכנים בשם תסמונת סרוטונין. אלה כוללות תרופות אחרות נוגדות דיכאון אחרות, טריפטאנים (תרופות מיגרנה), ותרופות רבות אחרות. יש ליצור קשר עם הרופא המטפל מיד אם יש סמפטומים של תסמונת סרוטונין, הכוללים:

  • בלבול
  • הזיות
  • דופק לב מהיר (טכיקרדיה)
  • חולשה
  • קדחת
  • הזעה
  • התכווצויות שרירים
  • קושי בהליכה
  • שלשול.

* ה- SSRI יכולים לקיים אינטראקציה עם תרופות רבות אחרות. אינטראקציות אלו עלולות להיות מאוד רציניות. יש לידע את הרופא המטפל על כל תרופה שנוטלים, מתחילים או מפסיקים ליטול.

* אם יש לך התקפי אפילפסיה, קיימת אפשרות כי נטילת תרופות מסוג SSRI עלולה לגרום להתקפים. יש לידע את הרופא המטפל על התקפים.

* אם מפסיקים ליטול תרופות מסוג SSRI, יש להיות במעקב על ידי שירותי בריאות מקצועיים עבור תסמיני הגמילה. אם מפתחים כל סימפטומים של נסיגה מסוג SSRI, כגון עצבנות, חרדה, בלבול, כאבי ראש, עייפות, או נדודי שינה, הרופא המטפל עשוי להאט את הקצב שבו הוא עוצר את ה- SSRI.

* ה- SSRI עלול לגרום גלאוקומה. יש לדבר עם ספק שירותי הבריאות לפני נטילת SSRI אם יש גלאוקומה.

* ה- SSRI עלול לגרום לדימום בקיבה או במעיים. סיכון זה גדל עבור אלה שנטלו אספירין או תרופות נוגדות דלקת (NSAIDs) כמו איבופרופן. תסמינים של דימום במערכת העיכול עשויים לכלול:

  • דם בצואה
  • דם כהה מעורב
  • דם אדום בהיר בקיא
  • ועוד …

אם נתקלים בתופעות הללו, יש להתקשר לספק שירותי הבריאות.

* אם המטופל מבוגר או נוטל חומר משתן, ה SSRI עלול לגרום לרמות מלח נמוכות בדם (hyponatremia). מצב זה חוזר בדרך כלל ל"נורמלי" כאשר מפסיקים ליטול SSRI.

* ה SSRI יכול לגרום akathisia, תחושה פנימית של חוסר מנוחה או טיקים jitteriness. זה עלול להיות מאוד מטריד. יש לידע את הרופא המטפל.

* אם יש בעיות כבד או כליות, ייתכן שידרש מינון נמוך של ה- SSRI, הכבד והכליות עוזרים להסיר את ה- SSRI מהדם.

* ה SSRI עלול לגרום לנדודי שינה וחרדה. יש לדבר עם ספק שירותי הבריאות שלך חווים בעיות שינה או מפתחים חרדה בעת נטילת SSRI.

* תרופות מסוג SSRI עלולות לגרום לירידה לא רצויה במשקל.

* ה SSRI עלול להשפיע על היכולת לבצע משימות מורכבות הדורשות שלך כישורים נפשיים מוטוריים. לכן, מומלץ לתרגל השפעתו על המטופל לפני שנעשים מעורבים בפעילות הדורשת ריכוז נפשי (כגון נהיגה במכונית או מנגנון הפעלה).

* כל ה SSRI, למעט פקסיל, נחשבים תרופות קטגוריה C להריון. פירוש הדבר כי ה- SSRI לא בטוח לשימוש במהלך ההריון. פקסיל הנו תרופה מקטגוריה D להריון, כלומר בדרך כלל לא ניתן להשתמש בפקסיל במהלך ההריון (בשל חששות של מומים מולדים). יש לדבר עם ספק שירותי בריאות שלך לגבי הסיכונים והיתרונות של משתמש מסוג SSRI במהלך ההיריון.

* SSRI עובר דרך חלב האם. לכן, אם את מניקה או עומדת להתחיל תכנית הנקה, הקפידי לדבר עם ספק שירותי הבריאות שלך על שימוש בסמי SSRI.

* תרופות נוגדות דיכאון גורמות למומים נולדים

קישורים: